lunes, 4 de diciembre de 2017
STRONGYLOIDOSIS o ESTRONGILOIDIOSIS o
ESTRONGILOIDIASIS
Strongyloides stercoralis es un geohelminto que se localiza en el intestino delgado
en el humano, el huésped principal. Existen alrededor de 50 especies de Strongyloides, las cuales
infectan un amplio rango de huéspedes. Además, perros, gatos y otros mamíferos
pueden actuar como reservorios de S.
stercoralis.
La infección puede cursar asintomática, pero existe una gran morbi-mortalidad en personas inmunocomprometidas, en sujetos desnutridos y pacientes con otras enfermedades que pueden desarrollar hiperinfección; el parásito tiene el potencial de producir autoinfección interna, externa y multiplicarse en los seres humanos.
La infección puede cursar asintomática, pero existe una gran morbi-mortalidad en personas inmunocomprometidas, en sujetos desnutridos y pacientes con otras enfermedades que pueden desarrollar hiperinfección; el parásito tiene el potencial de producir autoinfección interna, externa y multiplicarse en los seres humanos.
Morfología:
Este parásito facultativo tiene cuerpo filiforme, esófago recto y
extremo posterior aguzado. La hembra parásita mide
2 mm de longitud. Las larvas filariformes, formas infectivas, miden alrededor
de 600 µm de longitud, tienen esófago recto y extremo posterior ligeramente
bifurcado, en tanto que las larvas rabditoides, formas
diagnósticas, tienen menor tamaño y bulbo esofágico
prominente.
Los huevos inmersos en la submucosa del intestino delgado son ovalados y miden alrededor de 50 µm de longitud.
Las hembras y machos de vida libre presentan bulbo esofágico evidente; la primera mide 1 mm de longitud.
Los huevos inmersos en la submucosa del intestino delgado son ovalados y miden alrededor de 50 µm de longitud.
Las hembras y machos de vida libre presentan bulbo esofágico evidente; la primera mide 1 mm de longitud.
Ciclo de vida:
Las larvas rabditoides (eliminadas en heces fecales) sufren
2 mudas y se transforman en larvas
filariformes (L3), infectivas (ciclo directo), que penetran
la piel intacta o mucosas, dando lugar, en la mayoría de los casos, después de
migración por tejidos y su instalación en duodeno y yeyuno proximal, a una
enfermedad benigna, crónica. Las hembras se introducen en la submucosa y
producen cantidades irregulares y escasas de huevos (por partenogénesis
mitótica), los cuales eclosionan rápidamente y liberan larvas rabditoides que
son eliminadas con las heces fecales; si estas larvas caen en suelos húmedos y
sombreados (fecalismo al ras del suelo) maduran como formas adultas dimórficas
(hembras y machos) de vida libre,
con potencial de desarrollo en larvas filariformes infectantes (ciclo
indirecto).
Algunas larvas rabditoides se transforman en la forma invasiva (larva filariforme) en intestino grueso, penetran por la mucosa - autoinfección interna - y repiten el ciclo en el mismo hospedero. En ocasiones se presenta autoinfección externa, asociada a la penetración de larvas filariformes a través de la región perianal, con migración subcutánea de estas formas - larva currens - y posterior migración pulmonar, que finaliza con el ingreso de las formas juveniles a tracto digestivo.
La autoinfección es una característica de S. stercoralis, la cual permite que la enfermedad persista durante años, con niveles bajos de larvas, en sujetos que viven en zonas endémicas.
Algunas larvas rabditoides se transforman en la forma invasiva (larva filariforme) en intestino grueso, penetran por la mucosa - autoinfección interna - y repiten el ciclo en el mismo hospedero. En ocasiones se presenta autoinfección externa, asociada a la penetración de larvas filariformes a través de la región perianal, con migración subcutánea de estas formas - larva currens - y posterior migración pulmonar, que finaliza con el ingreso de las formas juveniles a tracto digestivo.
La autoinfección es una característica de S. stercoralis, la cual permite que la enfermedad persista durante años, con niveles bajos de larvas, en sujetos que viven en zonas endémicas.
Diagnóstico:
El antecedente de estancia o residencia en zonas endémicas y la
presencia de eosinofilia periférica (en sujetos inmuno- competente, no sujeto a
corticoterapia) son de utilidad, aunque el amplio espectro clínico y la
eliminación irregular de larvas en materia fecal dificultan el diagnóstico. Se
considera una parasitosis subdiagnosticada.
Existe una gran variedad de técnicas que son utilizadas en el
diagnóstico, parasitoscópicas, serológicas, de cultivo y moleculares, con
ventajas y desventajas propias.
Cultivos:
- Cultivo en placa de agar para la búsqueda e identificación de larvas
rabditoides.
- Algunos autores sugieren realizar de manera simultánea el método de Baermann, ambas técnicas se emplean también en la identificación de género/especie, ya que las zonas endémicas de strongyloidosis coinciden con frecuencia con las de uncinarias. Las larvas filariformes de Strongyloides stercoralis presentan el extremo posterior bifurcado y esófago de menor longitud que las larvas de las uncinarias. Es importante que los especímenes se manipulen con cuidado.
- También se emplea, aunque es menos eficiente, el método de Harada-Mori.
- Algunos autores sugieren realizar de manera simultánea el método de Baermann, ambas técnicas se emplean también en la identificación de género/especie, ya que las zonas endémicas de strongyloidosis coinciden con frecuencia con las de uncinarias. Las larvas filariformes de Strongyloides stercoralis presentan el extremo posterior bifurcado y esófago de menor longitud que las larvas de las uncinarias. Es importante que los especímenes se manipulen con cuidado.
- También se emplea, aunque es menos eficiente, el método de Harada-Mori.
Otros:
- Sondeo duodenal, endoscopía gastrointestinal, biopsia, son recursos
invasivos, en la mayor parte de los casos no disponibles en las zonas
endémicas. Histológicamente pueden identificarse ulceraciones, distorsión de
criptas, atrofia de vellosidades, infiltrados inflamatorios, zonas de necrosis
y los parásitos.
- En pacientes con hiperinfección es posible el hallazgo de larvas
rabditoides y filariformes en los exámenes CPS, en lavado de secreción
bronquial y líquido alveolar mediante microscopía de fluorescencia, LCR y
biopsia de sistema digestivo. El hallazgo de sangre visible u oculta en heces
es frecuente.
- BH. Eosinofilia en inmunocompetentes.
Los métodos serológicos y moleculares:
- ELISA, cuya sensibilidad oscila entre 84 - 95%, de especificidad controvertida en zonas endémicas de geohelmintos. Pueden dar lugar a que se sobrestime la prevalencia de la parasitosis debido a la reactividad cruzada con otros nematodos. La serología se considera una herramienta de utilidad en estudios epidemiológicos y en casos individuales. Para detección de antígenos, anticuerpos y complejos inmunes en muestras séricas o coproantígenos en heces.
- IFAT. Inmunofluorescencia directa con anticuerpos monoclonales; es una técnica más compleja en relación a otros métodos serológicos y requiere de personal técnico bien preparado para la preparación del antígeno y la lectura de las preparaciones. Evaluación. De mayor sensibilidad y especificidad que ELISA: inmunoblot, precipitación con sistemas de precipitación con luciferasa (LIPS).
- PCR. La optimización y estandarización son muy importantes para incrementar la sensibilidad de los diagnósticos moleculares.
- ELISA, cuya sensibilidad oscila entre 84 - 95%, de especificidad controvertida en zonas endémicas de geohelmintos. Pueden dar lugar a que se sobrestime la prevalencia de la parasitosis debido a la reactividad cruzada con otros nematodos. La serología se considera una herramienta de utilidad en estudios epidemiológicos y en casos individuales. Para detección de antígenos, anticuerpos y complejos inmunes en muestras séricas o coproantígenos en heces.
- IFAT. Inmunofluorescencia directa con anticuerpos monoclonales; es una técnica más compleja en relación a otros métodos serológicos y requiere de personal técnico bien preparado para la preparación del antígeno y la lectura de las preparaciones. Evaluación. De mayor sensibilidad y especificidad que ELISA: inmunoblot, precipitación con sistemas de precipitación con luciferasa (LIPS).
- PCR. La optimización y estandarización son muy importantes para incrementar la sensibilidad de los diagnósticos moleculares.
- Se requiere mayor estudio de la biología molecular de este parásito:
estudios de genómica fundamental, proteómica y metabolómica, que ofrezcan bases
aplicadas para la prevención y tratamiento.
Tratamiento:
La ivermectina es el fármaco de elección,
a dosis de 200 mg/kg/día VO/2 días, repetir a las dos semanas, mientras que en
pacientes inmunocomprometidos son recomendables tres ciclos de tratamiento cada
dos semanas
La frecuencia de recaídas requiere del
seguimiento clínico de los pacientes, así como el monitoreo cuidadoso de
pacientes con infección diseminada/hiperinfección.
Prevención:
La buena higiene personal puede reducir el
riesgo de contraer estrongiloidiasis. Los servicios de salud pública y las
instalaciones sanitarias brindan un buen control de la infección.
